www.basel-schlaf.ch





Anmeldung Neurologie


>> Anmeldeformular als PDFAnmeldeformular als PDF

   Gewünschte Untersuchung
   
Konsilium  
Übernahme Abklärung und Behandlung  
EMG / ENG / Evozierte Potentiale  
EEG  
Schlafmedizinisches Konsilium  
Polysomnographie  
   
  Patient
   
Name
Vorname
Geb.-Datum
Strasse & Nr.
PLZ Ort
Tel.
Handy
E-Mail
   
Fragestellung
Bekannte Diagnosen
Medikamente
  Auftraggeber
   
Name
Vorname
Praxis/Spital
PLZ Ort
Tel.
E-Mail

Bitte schicken Sie vorhandene Berichtskopien direkt per Fax oder Post an:


Neurologische Praxis am Bethesda Spital


Dr. Matthias Strub
Gellertstrasse 142
4051 Basel

Tel  061 315 20 34
Fax 061 315 20 37






Neurologische Praxis am Bethesda Spital - Dr. Matthias Strub - Gellertstrasse 142 - 4051 Basel - Tel. 061 315 20 34 - Fax 061 315 20 37